Os antidepressivos são seguros, eficazes e usados por milhões de brasileiros – dados do Conselho Federal de Farmácia apontam que, em 2021, foram vendidos quase 43 milhões desses medicamentos e estabilizadores de humor.
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Apesar disso, eles ainda são rodeados de muita dúvida e estigma: causam dependência? Têm efeitos colaterais? Como eles agem? Por quanto tempo alguém que tem depressão precisa tomá-los? O que é, de fato, um antidepressivo?
Nesta reportagem, você vai ler sobre esses e outros pontos:
1) O que são antidepressivos?
Os antidepressivos são medicamentos que alteram o funcionamento de circuitos cerebrais que controlam o humor. Como o nome diz, eles costumam ser usados para tratar o transtorno depressivo maior, ou, simplesmente, depressão.
Apesar de serem genericamente chamados de “antidepressivos”, eles também podem ser úteis para o tratamento de outros transtornos mentais, como o obsessivo-compulsivo (TOC) e o de ansiedade generalizada (TAG).
Além disso, existem outros medicamentos – os estabilizadores de humor – que podem contribuir para tratar a depressão: os antipsicóticos, os anticonvulsivantes e o carbonato de lítio. Mais abaixo, você também lerá sobre eles.
2) Como funcionam os antidepressivos? Quais suas ‘classes’?
Os antidepressivos agem, principalmente, sobre três neurotransmissores – que são mensageiros químicos do cérebro: a serotonina, a noradrenalina e a dopamina. Essas substâncias estão ligadas a sensações de prazer e bem-estar.
“Em geral, os antidepressivos aumentam a disponibilidade de um ou de vários desses neurotransmissores – geralmente, para melhorar o funcionamento desses circuitos que controlam o humor”, explica o médico psiquiatra Neury José Botega, professor titular pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Os antidepressivos são divididos em classes, conforme seu modo de ação:
• Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS ou SSRIs, na sigla em inglês): como o nome diz, eles agem inibindo a recaptação de serotonina, para aumentar sua disponibilidade no cérebro. Exemplos incluem fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram e escitalopram.
“Hoje, a primeira opção, [para] uma pessoa que está tendo depressão pela primeira vez, é de um medicamento que aumenta a serotonina. A gente vai pensar na fluoxetina, na sertralina, no escitalopram, na paroxetina ou na fluvoxamina”, explica Neury José Botega.
• Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN ou SNRIs, em inglês): além de inibirem a recaptação de serotonina, também inibem a recaptação da noradrenalina. Exemplos incluem duloxetina, venlafaxina e desvenlafaxina.
“[Servem] tanto para depressão quanto para controle de ansiedade e controle da dor”, diz Botega.
• Antidepressivos tricíclicos: os tricíclicos também afetam a recaptação de noradrenalina e de serotonina, mas são mais antigos que os outros e causam mais efeitos coletareis, como boca seca, intestino preso e interferência no ritmo cardíaco, explica Neury. São chamados de “tricíclicos” por causa de sua estrutura química, que tem três anéis de carbono. Exemplos incluem imipramina, clomipramina, nortriptilina e amitriptilina.
“São muito eficientes no controle da dor. No caso da amitriptilina, também é usada no tratamento preventivo de enxaqueca. Os tricíclicos ainda têm um espaço de uso, mas mais restrito” esclarece Neury Botega.
“O tricíclico é sedante. A pessoa dorme muito, tem um sono incontrolável. Quando eu retiro esse fármaco, a pessoa tem crise de insônia, por exemplo”, explica a farmacêutica Maria Fernanda Salomão, professora da FMU e da Universidade Santo Amaro (Unisa), em São Paulo.
• Inibidores da monoamina oxidase (IMAOs): agem tornando mais difícil para uma enzima chamada monoamina oxidase quebrar a noradrenalina e a serotonina. Assim como os tricíclicos, também são antigos e, hoje, raramente usados para tratar a depressão, por causa dos efeitos colaterais, mas utilizados tratamento de Parkinson. Exemplos incluem a tranilcipromina, a fenelzina e a isocarboxazida.
“Esses inibidores da monoamina oxidase são perigosos, porque, dependendo dos alimentos que a pessoa come, a pessoa pode ter crise hipertensiva grave, com infarto do miocárdio ou AVC”, explica Neury José Botega. “Raramente em psiquiatria nós chegamos a usá-los – só para casos graves, porque ele é poderoso no tratamento da depressão, mas potencialmente é arriscado”, diz.
Alimentos incompatíveis com os IMAOs incluem queijos e vinhos, por serem ricos em tiramina, explica Maria Fernanda Salomão. Essa substância serve de substrato, ingrediente, para produzir noradrenalina. “Eu aumento a concentração de noradrenalina e está inibido o mecanismo de degradação. Então, a concentração de noradrenalina fica muito elevada e a pessoa pode ter uma crise hipertensiva”, explica.
• Estabilizadores de humor: incluem alguns antipsicóticos (haloperidol, olanzapina, quetiapina e risperidona), anticonvulsivantes (carbamazepina, lamotrigina e valproato de sódio) e o carbonato de lítio. Esses medicamentos podem ser usados para potencializar o efeito de um antidepressivo se o paciente com depressão não estiver respondendo adequadamente. É mais comum, entretanto, que sejam usados para tratar o transtorno bipolar.
• Outros medicamentos: remédios como a bupropiona ou a quetamina (também chamada de escetamina ou grafada como “ketamina”) também podem ser usados para tratar a depressão.
“A bupropiona é muito usada para diminuir o desejo de fumar e o apetite. É um representante meio isolado – é o único antidepressivo que aumenta a dopamina e a noradrenalina sem mexer com a serotonina”, explica Neury Botega.
Já a quetamina é usada na depressão resistente a medicamentos (veja a pergunta 6).
3) A revolução da fluoxetina
Por muito tempo, não existiram medicamentos específicos para a depressão. Na década de 50, surgiram os primeiros antidepressivos: a imipramina, da classe dos tricíclicos, e a iproniazida, um IMAO.
Ambas as classes causavam muitos efeitos colaterais. Mesmo assim, “eles ainda foram revolucionários na época, porque [antes] não havia nada com o que tratar a depressão”, explica Maria Fernanda Salomão.
“Qual o grande problema dessas classes? Eles aumentavam a serotonina na fenda sináptica [espaço entre um neurônio e outro], mas também aumentavam a pressão [arterial]”, acrescenta a farmacêutica.
“Os tricíclicos podiam ter interferência nos idosos, com risco de queda, alta sonolência, arritmia, retenção urinária. Por que não eram seguros? Porque não eram seletivos da recaptação da serotonina. Não só interferiam na fisiologia dos neurotransmissores, [mas] também em outros sistemas farmacológicos. Por isso que eles são mais inseguros e têm mais efeitos colaterais – porque não são seletivos”, pontua.
Na década de 80, com a chegada da fluoxetina – o Prozac – ao mercado, o que houve foi uma revolução no tratamento da depressão, afirma Maria Fernanda Salomão.
“De 1988 para frente, a gente tem uma grande inovação, um grande passo, que são os inibidores seletivos de recaptação de serotonina. A primeira é a fluoxetina. Eles vieram como uma revolução, porque não interferiam em outros sistemas, apenas inibiam a recaptação da serotonina, então mantinham uma concentração de serotonina mais alta na fenda sináptica”, explica a professora.
Não quer dizer que a fluoxetina não tenha efeitos colaterais – mas ela trouxe mais segurança para o tratamento.
4) Efeitos colaterais e escolha do tratamento
O serviço público de saúde do Reino Unido (NHS) lista os seguintes efeitos colaterais dos antidepressivos, por classe:
• Inibidores de recaptação de serotonina/de serotonina e noradrenalina: agitação, tremores, ansiedade, diarreia, vômitos, tontura, visão embaçada, perda de libido (redução do desejo sexual), dificuldade em atingir o orgasmo durante o sexo ou masturbação e, nos homens, dificuldade em obter ou manter uma ereção (disfunção erétil).
• Tricíclicos: boca seca, leve embaçamento da visão, intestino preso, problemas para urinar, sonolência, tontura, ganho de peso, excesso de sudorese, palpitações ou taquicardia (coração batendo rápido demais).
“Alguns efeitos colaterais são previsíveis, leves e diminuem ao longo de uma semana. Sempre que um efeito for muito agudo e incomodar bastante, atrapalhar muito a rotina da pessoa, é melhor ela se comunicar com o médico. Ainda mais se os efeitos perdurarem depois de duas semanas, que é o tempo que leva, em média, para um antidepressivo fazer efeito”, aconselha Neury Botega.
“Algum grau de sonolência [no início do tratamento] é normal e a tendência é diminuir a cada dia. Se a sonolência é intensa, quebra a rotina da pessoa e ela não consegue trabalhar, tem que se comunicar. Se a perda da libido é muito impactante e se mantém, tem que se comunicar com o médico. O principal marcador é quanto o efeito colateral impacta a rotina da pessoa”, completa.
Os efeitos colaterais são levados em conta na hora de decidir qual antidepressivo será usado no tratamento.
“80% dos antidepressivos causam aumento de peso. Então, se é uma pessoa que já tem sobrepeso, que pede para a gente ‘eu não quero engordar’, já tem que excluir 80% dos antidepressivos. Há antidepressivos que dão sono, que ajudam a diminuir o apetite”, exemplifica Botega.
“Alguns são mais ativadores – a pessoa fica mais motivada para ação, às vezes até mais ansiosa no início do tratamento. Há antidepressivos que acalmam mais, que têm duas indicações: tanto para depressão quanto para ansiedade”, completa.
Ele explica, por exemplo, a diferença entre dois antidepressivos da mesma classe: a fluoxetina e a fluvoxamina, ambos inibidores seletivos de recaptação de serotonina:
“Um medicamento como a fluoxetina é mais ativador, ajuda a diminuir o apetite, a impulsividade, mas pode causar mais insônia. A fluvoxamina ajuda a diminuir ansiedade – é bastante usada em pessoas que têm depressão e ansiedade”, diz Botega.
Também precisa ser levada em conta a interação com outros remédios que a pessoa já toma:
“Alguns antidepressivos bloqueiam mais ou menos enzimas do fígado que degradam outros remédios Quando a gente atende, por exemplo, uma pessoa idosa, que já toma vários medicamentos, tem que ficar muito atento se os antidepressivos que vai passar não vai aumentar a concentração das outras drogas”, lembra o psiquiatra.
Um outro ponto é que os inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina podem ser melhores para quem já tentou um medicamento que inibe apenas a serotonina.
“Muitas vezes, [para] uma pessoa que não melhorou com o serotoninérgico, o próximo que a gente prescreve é um serotoninérgico mais noradrenérgico. Também são muito usados no controle da dor, e isso aumenta muito a força desse grupo”, aponta Botega.
5) Qual o tempo previsto de tratamento?
O tempo mínimo de tratamento com um antidepressivo deve ser de 6 meses.
“O que a gente vê na prática clínica? Os pacientes começam a melhorar e param de tomar, porque eles se sentem melhor – e ele está se sentindo melhor por causa da presença do medicamento. A orientação é muito importante – que ele mantenha o uso contínuo por, no mínimo, 6 meses de tratamento, sempre seguindo as orientações do médico”, lembra Maria Fernanda Salomão.
O psiquiatra Christian Kieling, professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), explicou que é necessário um tempo de manutenção do medicamento, para que o paciente não tenha recaída:
“Na depressão, a gente tem o que a gente chama de tratamento de manutenção, ou de continuação, para prevenir novos episódios”, disse Kieling.
Um outro ponto é que os antidepressivos levam algum tempo para começar a fazer efeito.
“Essa é a realidade dos antidepressivos que nós temos hoje: em média, eles levam seis semanas para fazer efeito. Isso não é diferente do que acontece na maioria dos tratamentos médicos. Não existe nenhuma pílula mágica para a maioria das doenças”, aponta o psiquiatra Humberto Corrêa, professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
“Mas não significa que a pessoa vai estar desamparada durante essas quatro ou seis semanas. Você vai continuar em acompanhamento – existem outros medicamentos que eventualmente eu posso usar para aliviar alguns sintomas”, completa.
6) Dependência e síndrome de retirada
Os antidepressivos causam dependência?
“Não é dependência no sentido clássico do termo”, explica Neury Botega.
“Se você toma certos antidepressivos e para repentinamente, pode ter sintomas desconfortáveis de abstinência. O seu organismo vai sentir falta da medicação que foi interrompida. Por isso, tanto para começar, quanto para parar um antidepressivo, é bom ir devagar”, esclarece.
Maria Fernanda Salomão explica os sintomas da síndrome de retirada, que pode ocorrer quando o paciente fica sem o remédio.
“Pode ficar agressivo, triste, ou agitado demais. Não ter o acesso ao medicamento é bem complicado. A falta da serotonina não deixa a gente só triste: pode ter outros sintomas, como o mau humor, a agressividade, o não controle emocional. Até alterações gastrointestinais, como diarreia. A serotonina tem outras funções fisiológicas no nosso organismo”, esclarece.
Por isso, a retirada do medicamento deve ser feita sob acompanhamento médico.
“É muito importante que as pessoas tomem essa decisão de parar o tratamento junto com o profissional de saúde que está acompanhando para ver se é o momento de parar. Um paciente que já está no seu décimo episódio depressivo talvez seja um para o qual a gente vai recomendar um tratamento continuado, que não vá parar depois de 6 meses ou um ano. A gente vai decidir isso junto com o paciente. Não é o médico sozinho que vai decidir essas coisas”, esclareceu Christian Kieling.
Alguns remédios, de tarja preta, podem causar dependência de fato, como o clonazepam (Rivotril), alprazolam (Xanax) e bromazepam (Lexotan) – mas esses pertencem à classe dos benzodiazepínicos, e não dos citados anteriormente nesta reportagem. Outro medicamento que pode levar à dependência é o zolpidem (vendido no Brasil sob o nome de Zolpiden), usado para dormir.
“Em algumas pessoas, elas não obtêm mais o efeito tomando aquela dose do início do tratamento. Então elas tendem a aumentar a dose – e isso pode chegar ao excesso de medicação. Esse é um grande problema na prática clínica: tem muitas pessoas viciadas em hipnóticos pelo estilo da vida moderna”, afirma Botega.
“Há alguns medicamentos – são os que têm tarja preta – que podem causar dependência: se a pessoa toma por muito tempo, a parada abrupta faz a pessoa se sentir muito mal. Ela tem o que a gente chama de uma síndrome de abstinência.
7) O que fazer quando a depressão resiste aos medicamentos?
E quando, apesar das opções disponíveis, a depressão simplesmente não vai embora?
“O conceito de depressão resistente é: quando o paciente usou dois antidepressivos diferentes, em tempo e dose adequados, e não respondeu, não atingiu a remissão dos seus sintomas, aí nós dizemos que ele tem uma depressão resistente ao tratamento”, esclarece Humberto Correa, da UFMG.
Nesses casos, uma resposta em potencial é o Spravato – a S-ketamina, esquetamina ou, ainda, escetamina – um derivado da quetamina, originalmente usada como anestésico. No Brasil, ele foi aprovado pela Anvisa para tratar pacientes com depressão resistente a tratamento.
Diferente dos outros antidepressivos, o remédio é inalado e só pode ser aplicado em clínicas e hospitais autorizados. O paciente também tem que ser monitorado após o uso e o remédio ainda não pode ser usado a longo prazo.
“Não é uma droga isenta de efeitos colaterais. E dá uma melhora passageira. É um recurso para tirar uma pessoa de depressão grave, que está com muita ideação suicida, mas, infelizmente, a quetamina não é uma droga para uso crônico. Ela é um empurrão, um turbo para a pessoa sair de um estado muito agudo e grave”, explica Neury Botega.
“‘A resposta também não é observada em todos os casos. Acaba sendo, hoje, mais um recurso que pode usar em casos graves em que a pessoa não está melhorando com os antidepressivos usuais. A gente não indica a quetamina como uma primeira medicação”, esclarece.
Outras possibilidades também têm surgido. Uma delas é o Auvelity, antidepressivo aprovado no último dia 19 pela FDA (Food and Drug Administration, equivalente da Anvisa nos Estados Unidos).
Segundo a fabricante (a americana Axsome Therapeutics), o remédio é o primeiro comprimido oral em mais de 60 anos a trazer um novo mecanismo de ação para tratar a depressão – e de forma mais rápida. Diferente dos outros remédios, que podem levar de quatro a seis semanas para fazer efeito, o Auvelity promete melhorar os sintomas da doença de forma significativa em apenas uma semana.
O medicamento também não tem o mecanismo de ação baseado nas chamadas monoaminas (serotonina, dopamina e noradrenalina).
“Trata-se de uma nova geração de antidepressivos que agem por outros mecanismos de ação – principalmente via glutamato, que é um modulador importante também no nosso cérebro. É uma nova geração”, aponta Neury Botega.
“Nós vamos precisar ainda de um tempo para ter maior firmeza no uso dessa droga – juntamente com a escetamina, que é o spray nasal. São drogas que trazem uma esperança de início de ação mais rápido, de fato, mas ainda não se sedimentaram como primeira opção de tratamento”, avalia.
8) Quais antidepressivos estão disponíveis no SUS?
Estão incluídos na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) de 2022 os seguintes medicamentos:
• amitriptilina
• bupropiona
• carbamazepina (anticonvulsivante)
• carbonato de lítio
• fluoxetina
• haloperidol (antipsicótico)
• lamotrigina (anticonvulsivante)
• nortriptilina
• olanzapina (antipsicótico)
• quetiapina (antipsicótico)
• risperidona (antipsicótico)
• valproato de sódio (anticonvulsivante)
Fonte: g1
